寄付お申込み 入力画面

  1. STEP1 申込入力
  2. STEP2 確認画面
  3. STEP3 完了

寄付情報入力

寄付目的
支援先
支援先
寄付方法と寄付金額

以下の中から寄付方法を一つ選択し、寄付金額を入力してください。
※1口10,000円単位でお願いします。

  • 0,000 円
  • 0,000円
  • 0,000円

毎年寄付するをご選択頂いた場合、お申込み日の翌年同月末日に、毎月寄付するをご選択頂いた場合、お申込み日の翌月末日に同額ご寄付頂きます。
詳細はこちらをご確認ください

継続寄付事前案内メール配信の希望有無
       

申込者情報入力

氏名
   
フリガナ
セイ    
メイ
生年月日  年  月  日
住所 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号 - -
e-mail
e-mail(確認用)
本学との関係
寄付控除の証明書
     
学内広報誌への記載
        
本学からのご案内

     
通信欄
140文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数:文字

個人情報の取扱いについての同意確認

画面左下の「お申込上のご注意」リンクをクリックしていただき、内容をご確認下さい。
又、個人情報の取扱いにご同意いただけましたら、下記にチェックを入れ、 「入力内容確認へ」をクリックして次の画面へお進みください。

     個人情報の取扱について

決済情報入力

  • クレジットカード決済
  • インターネットバンキング決済(ペイジー)

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

amex nicos visa master jcb diners mufg dc ufj


● カード番号(半角)

  • 例)012345678999999

● 有効期限(半角)

/  月/年 (例)01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

(例)123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2 security_3

決済方法のご説明決済方法のご説明

・ 領収書発行について
領収書は、各カード会社から順天堂大学へ入金された後、ご送付となります。
そのため、大変恐縮ではございますが、領収書の発行までに、お申し込み受付より約1~2カ月のお時間を頂戴しておりますこと、御了承いただきますようお願いいたします。
また、領収書発行日は、お申し込み受付日やカード決済口座からの振替日ではなく、順天堂大学への入金日となります。
本年11月以降にお申し込みいただいたクレジットカードによる寄付の領収書は、 翌年の日付で発行される場合があります。

募金のお申込み後、そのままインターネットバンキング口座にログインしてお振込みいただけます。

※インターネットバンキングの利用については、予め各金融機関への利用申込の手続きが必要です。

● 金融機関一覧

  • 金融機関一覧
領収書は、決済代行業者から順天堂大学へ入金された後、ご送付となります。
そのため、大変恐縮ではございますが、領収書の発行までに、お申し込み受付より約1~2カ月のお時間を頂戴しておりますこと、御了承いただ きますようお願いいたします。
また、領収書発行日は、お申し込み受付日やお振込み日ではなく、順天堂大学への入金日となります。
本年11月以降にお申し込みいただいたインターネットバンキング決済(ペイジー)による寄付の領収書は、
翌年の日付で発行される場合があります。